Fixarea, Topografia și Structura Duodenului

Caracteristici Generale

Duodenul: Prima parte intestin subțire → organ musculo-cavitar tubular, secundar retroperitoneal → formă potcoavă (capul pancreas în concavitate)

• Lungime: 25-30 cm

• Întindere: Pilor → flexura duodeno-jejunală → continuă cu jejunul

• Topografie: Etajul supramezocolic + inframezocolic → nu aparține cavității peritoneale

Forme Ocazionale

• Inelară: Deschiderea cadrului îngustată → mai frecventă copii

• Literă 'V': Porțiune orizontală scurtată → tip constituțional longilin

• Literă 'U': Porțiune orizontală alungită → tip constituțional brevilin

Cele Patru Părți

1. D I - Superioară (subhepatică): Pilor → flexura superioară

   • Primii 2 cm → intraperitoneal → singura parte mobilă → acoperită peritoneu visceral
   • Peritoneu → superior: ligament hepato-duodenal; inferior: ligament duodeno-colic
   • Mobilitate → poziție orizontală (stomac gol) sau sagitală (stomac plin)
   • Radiologic → aspect 'bulb ceapă' → clinic: 'bulb duodenal'
   • Mobilitate bulb → esențială chirurgi (nivel rezecție gastrică)

2. D II - Descendentă (prerenală): Flexura superioară → flexura inferioară

3. D III - Orizontală (prevertebrală/precavo-aortică): Flexura inferioară → rădăcina mezenterului

4. D IV - Ascendentă (latero-aortică): Rădăcina mezenterului → flexura duodeno-jejunală

Factorii de Fixare

• Presa abdominală

• Continuitatea cu stomacul și jejunul

• Raporturile strânse cu capul pancreasului → exereza în bloc → duodeno-pancreatectomie cefalică

• Ligamentul hepato-duodenal

• Muşchiul suspensor al duodenului → Treitz

• Rădăcina mezocolonului transvers

• Rădăcina mezenterului

• Fascia de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz

• Peritoneul parietal posterior

Dezvoltarea Duodenului

Inițial: organ peritoneal cu mezoduoden ventral și mezoduoden dorsal

• Mezoduodenul ventral → dispare

• Foița dreaptă a mezoduodenului dorsal → fuzionează cu peritoneul parietal posterior → fascia de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz

• Fața anterioară duodenului → rămâne acoperită de peritoneu → organ secundar retroperitoneal

• Coalescența colonului ascendent → fascia de coalescenţă colică Toldt I → segmentul duodenal dintre rădăcina mezocolonului transvers și rădăcina mezenterului → pars tecta duodenalis

Porțiunea Mobilă

Zonă între pili și artera gastroduodenală → înconjurată de peritoneu visceral

• Superior: Ligamentul hepato-duodenal (porțiunea ligamentară a omentului mic) → conține pediculul hepatic

• Inferior: Ligamentul duodeno-colic → prelungire a ligamentului gastro-colic

Împărțirea Topografică

Rădăcina mezocolonului transvers și rădăcina mezenterului → duodenul în două segmente principale:

• Segment superior (etajul supramezocolic):

  • Porțiune intraperitoneală: Prima parte D I → artera gastroduodenală
  • Porțiune retroperitoneală: Restul D I, flexura superioară, porțiunea supramezocolică D II (2/3 superioare) → recesul subhepatic drept

• Segment inferior (etajul inframezocolic):

  • Pars tecta: Restul D II, flexura inferioară, D III → peretele posterior firidei mezenterico-colice drepte
  • Duodenul ascendent (D IV): Peretele posterior firidei mezenterico-colice stângi

Regiunea Celiacă

Porțiunea retroperitoneală a duodenului → regiunea celiacă

Delimitare:

• Superior: Diafragma

• Inferior: Rădăcina mezocolonului transvers

• Posterior: Vertebrele T10-L1

• Superficial: Omentul mic → abordare chirurgicală prin secționarea ligamentului hepato-gastric

Planurile Topografice

Două planuri topografice, separate de fascia Treitz:

1. Plan anterior, visceral: Între peritoneul parietal posterior și fascia de coalescență

   • → Duodenul și pancreasul
   • → Vasele și nodulii limfatici
   • → Canalul coledoc și vena portă

2. Plan posterior, vasculo-nervos: Între fascia de coalescență și peretele abdominal posterior

   • → Aorta (originea trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare)
   • → Originea canalului toracic
   • → Elementele plexului celiac
   • → Nodulii limfatici latero-aortici și preaortici

Conținutul planului visceral → limita inferioară regiunea celiacă → vertebra L3

Recesuri și fosete paraduodenale → variații ale coalescenței peritoneale și plicilor vasculare

1. Recesul duodenal superior

   • Frecvență: 50%
   • Localizare → stânga părții superioare a duodenului ascendent
   • Limitat anterior → plica duodenală superioară (vasculară, conține vena mezenterică inferioară)
   • Orificiu → orientat inferior

2. Recesul retroduodenal

   • Frecvență → rar
   • Defect de coalescență → fețele posterioare D III și D IV
   • Localizare → anterior aortei abdominale
   • Limitat anterior → flexura duodenojejunală și duodenul ascendent
   • Orificiu → inferior și stânga

3. Recesul duodenal inferior

   • Frecvență: 75%
   • Defect de coalescență → mezoului colonului descendent
   • Localizare → stânga porțiunii inferioare a duodenului ascendent
   • Limitat anterior → plică peritoneală (avasculară sau vasculară cu artera colică stângă)
   • Orificiu → orientat superior

4. Recesul paraduodenal

   • Determinat de → plica paraduodenală (vasculară, la stânga duodenului ascendent)
   • Marginea liberă conține → vena mezenterică inferioară + ramura ascendentă a arterei colice stângi → formează arcul vascular Treitz
   • Orificiu → orientat dreapta

Complicații: anse intestinale angajate în recesuri → hernie abdominală internă → fenomene ocluzive